Alinhamento da rede de provedores: um fator crítico para o sucesso nos planos do Medicare Medi-Cal-Política rapidamente #ÚltimasNotícias

Cerca de 1,7 milhão de californianos estão matriculados no Medi-Cal e no Medicare, mas esses dois sistemas separados nem sempre estão alinhados. Essa falta de alinhamento pode dificultar os inscritos para obter os cuidados de que precisam quando precisam. Através da iniciativa Calaim (California Advancing and Innovating Medi-Cal) do estado, a Califórnia está lançando um programa especificamente para esses inscritos duplamente elegíveis para que eles possam receber benefícios Medi-Cal e Medicare por meio de uma organização de cuidados gerenciados. O objetivo desses novos planos, conhecido na Califórnia como Planos Medi-Cal do Medicare (e tecnicamente como planos de necessidades especiais duplos de inscrição exclusivamente alinhada-ou D-SNPs) é facilitar para as pessoas obter os cuidados e os serviços que eles necessidade ao melhorar a coordenação em ambos os programas.

Uma das maneiras mais eficazes de tornar esses novos planos mais atraentes é garantir que os inscritos possam acessar os prestadores de cuidados de saúde com quem eles estão mais familiarizados. Atualmente, o Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia recomenda que esses planos tenham uma sobreposição de pelo menos 90% com as redes de provedores Medi-Cal. Mas, para que esses planos sejam amplamente atraentes, os médicos adicionais que prestam serviços a inscritos duplamente elegíveis através do Medicare também precisarão ser incluídos.

Um relatório de 2025 RAND compara as redes de provedores Medi-Cal com os fornecedores que atendem a mais de 700.000 californianos duplamente elegíveis que possuem o Medicare de taxa por serviço tradicional (FFS). O relatório destaca várias lacunas notáveis ​​nas quais os planos devem prestar atenção ao desenvolver suas redes. As principais conclusões de Rand incluem:

• Diferenças nas redes. Apenas 60% dos médicos que fornecem visitas ao FFS Medicare também foram encontrados em matrículas duplamente elegíveis nas listagens de prestadores de cuidados gerenciados Medi-Cal.
• Ampla variação. Enquanto 65% dos médicos de cuidados primários observados pelo FFS Medicare se inscreverem duplamente elegíveis foram incluídos nas listas medi-call, a taxa foi muito menor para especialistas como psiquiatras (47%).
• Lacunas nas principais configurações. Menos da metade (47%) dos médicos que fornecem visitas ao FFS Medicare Os inscritos duplamente elegíveis em instalações de enfermagem qualificados foram listados nas listagens de prestadores de cuidados gerenciados Medi-Cal.
• Cuidados concentrados. Um pequeno subconjunto de clínicos (18%) forneceu 80% de todas as visitas para os inscritos do FFS Medicare, com duelos elegíveis, o que significa que um pequeno grupo de médicos está fornecendo uma quantidade desproporcional de cuidados.

Olhando para o futuro: o que os planos de assistência gerenciados e os formuladores de políticas podem fazer para garantir que os inscritos no Medi-Cal e no Medicare possam continuar vendo seus fornecedores regulares?

À medida que esses novos planos continuam sendo lançados, o relatório RAND identifica várias oportunidades para organizações de assistência gerenciada (MCOs) e formuladores de políticas para desenvolver redes ideais de fornecedores que garantem continuidade e acesso aos cuidados.

Leia o relatório completo: Redes de provedores de construção de inscritos no Medicare e Medi-CalCHCF, janeiro de 2025.