O renascimento digital nas operações de planos de saúde: quais tecnologias as seguradoras devem implantar? #ÚltimasNotícias

Quando se trata de planos de saúde, as seguradoras e os administradores enfrentam uma era de mudanças rápidas e muitos estão lutando para acompanhar. Entre os factores que estão a remodelar o panorama dos cuidados de saúde, os modelos de pagamento baseados em resultados ocupam o centro das atenções, juntamente com as startups com modelos de negócio que priorizam o digital, os desafios regulamentares em mudança e um padrão em rápido crescimento para as experiências dos pacientes.

No geral, prevê-se que os custos das despesas com cuidados de saúde ultrapassem os 7 biliões de dólares até 2032, o que terá um impacto considerável na forma como os pagadores e os prestadores gerem e prestam serviços de saúde.

As preocupações enfrentadas pelos líderes da saúde nem sempre são particularmente únicas, mas isso não significa que sejam fáceis de resolver. Os problemas de retenção de talentos, as dificuldades na evolução da sua pilha de tecnologia e as sempre presentes preocupações orçamentais prevalecem sempre e os líderes inteligentes estão a tentar prever como o paradigma mudará na próxima década.

Planos de saúde sob pressão: os principais desafios operacionais

Nos últimos anos, o cenário da saúde foi salpicado com algumas das maiores fusões de sua história. Combinado com um crescente labirinto regulamentar e com perspetivas de crescimento limitadas, as seguradoras estão a ser forçadas a mapear um conjunto de desafios operacionais até agora desconhecidos.

Dados fragmentados e mal organizados podem ter consequências negativas em cascata. Quando as informações estão isoladas em vários sistemas, torna-se difícil acessá-las e compartilhá-las. Por sua vez, isso pode se transformar em dados imprecisos do paciente, perspectivas clínicas limitadas, aumento de custos e erros de diagnóstico.

Além disso, a manutenção de silos de dados pode ser dispendiosa e demorada, drenando recursos que poderiam ser melhor gastos em outro lugar. Para melhorar os resultados dos planos de saúde e reduzir os custos operacionais, é essencial quebrar os silos de dados e estabelecer um sistema unificado e interligado para partilhar informações dos pacientes entre prestadores e seguradoras.

Para os provedores de planos de saúde, as metas de conformidade mudam frequentemente. As regulamentações federais e estaduais estão em constante evolução, exigindo que as seguradoras se mantenham informadas e se adaptem rapidamente, porque as falhas de conformidade podem custar caro em termos de penalidades financeiras, danos à reputação e interrupções operacionais.

O uso crescente da tecnologia também introduziu novos desafios regulatórios. Por exemplo, o aumento da telemedicina induzido pela pandemia criou novos quadros relativos à privacidade dos pacientes e ao licenciamento dos prestadores.

Gerenciar sinistros no setor de saúde é um assunto complicado. Os provedores devem lidar com um conjunto diversificado de requisitos e documentação do pagador, resolver erros nos envios de reclamações e lidar com recursos de forma eficiente para recuperar reclamações negadas. Para colocar lenha na fogueira, a ameaça constante de reclamações fraudulentas exige monitoramento e prevenção vigilantes.

E, além de tudo isto, caminhar na corda bamba entre o aumento dos custos dos cuidados de saúde e a garantia de que os prémios permanecem acessíveis acrescenta outra camada ao desafio. Para muitos, o ponto crucial reside em orquestrar um processo de gestão de sinistros que reduza a fraude e o abuso do fornecedor, garantindo ao mesmo tempo que as partes interessadas com preocupações legítimas não sejam ignoradas.

O DNA digital das operações de planos de saúde

As ferramentas e ecossistemas digitais integrados oferecem um quadro poderoso para mitigar estes desafios. Ao conectar vários sistemas e aplicativos, essas soluções permitem um fluxo de dados mais rico e contínuo, automação de processos importantes e menores despesas operacionais.

• A IA está simplificando os processos de seguro saúde, identificando erros e inconsistências em tarefas com uso intensivo de dados. Isto é especialmente útil em áreas como reconciliação de sinistros e detecção de fraudes, onde a detecção precisa de erros é fundamental para a credibilidade da seguradora.

• A tecnologia IoT pode capacitar os planos de saúde para promover cuidados preventivos e reduzir custos, rastreando os dados de saúde dos membros e recompensando escolhas de estilo de vida saudável. Os dados mostram que este é um modelo de seguro altamente viável, com até 54% dos clientes dispostos a partilhar os seus dados em troca de prémios e vantagens de seguro mais baratos.

• A Automação Robótica de Processos (RPA) pode melhorar significativamente a eficiência operacional na área da saúde, automatizando de forma eficaz e precisa tarefas repetitivas, especialmente na integração de membros, processamento de sinistros e operações de back-office. Isso cria mais largura de banda para o pessoal trabalhar em atividades de valor agregado, como gerenciamento de relacionamento com clientes e reconciliação de sinistros complexos, gerando maior satisfação dos membros e desempenho organizacional geral.

• O Processamento de Linguagem Natural (PNL) analisa dados baseados em texto, incluindo reclamações, registros de pacientes, prontuários médicos e dados médicos históricos para melhorar a tomada de decisões em vários níveis organizacionais. Esta tecnologia é particularmente útil no atendimento ao cliente, onde pode ajudar a resumir informações complexas e responder rapidamente a consultas de todas as partes interessadas. Dada a elevada taxa de mudança de seguradora entre os consumidores, a PNL está a tornar-se cada vez mais importante para o setor segurador. Na verdade, o potencial da PNL para transformar a indústria é amplamente reconhecido, como evidenciado pelos 75% das seguradoras que planeiam aumentar o investimento em IA para sinistros e subscrição, de acordo com um inquérito de 2024.

• A digitalização de dados de saúde, como registros médicos e reclamações, pode melhorar o acesso, reduzir custos e permitir a tomada de decisões baseada em dados. Ao integrar plataformas de saúde através de ferramentas digitais, podemos facilitar e melhorar a partilha e a colaboração de informações, ao mesmo tempo que limitamos as despesas relacionadas com dados e adquirimos rapidamente novos insights.

O caminho a seguir é pavimentado com tecnologia digital

Com as expectativas crescentes de todas as partes interessadas no ecossistema de seguros, a capacidade de processar dados rapidamente, automatizar processos-chave e criar e iterar rapidamente planos de saúde com suporte digital será essencial. Para se manterem à tona, os prestadores de planos de saúde precisam de parceiros experientes que possam implementar tecnologia estratégica com resultados poderosos, à medida que o cenário evolui.

O que os líderes devem compreender é que as ferramentas digitais altamente integradas, outrora uma prerrogativa das instituições mais bem financiadas, são agora uma aposta para todos os prestadores de planos de saúde, especialmente nos EUA.

Foto: marchmeena29, Getty Images

John O’Day, vice-presidente da Citius Healthcare Consulting, tem mais de 25 anos de experiência no setor de saúde, passando grande parte desse tempo consultando diretamente executivos e equipes de planos de saúde para avaliar o desempenho operacional e de fornecedores, além de fornecer liderança executiva para projetos de substituição e implementação de sistemas/fornecedores. John possui uma visão estratégica inovadora para fornecer estratégias com resultados mensuráveis. Suas equipes forneceram com sucesso soluções ponta a ponta, colaborando com organizações pagadoras, parceiros e fornecedores. Ele tem um histórico comprovado de entrega dentro do prazo e do orçamento para ajudar os planos de saúde a alcançar os objetivos estratégicos e financeiros atuais e futuros.

John esteve envolvido no gerenciamento de programas e projetos estratégicos importantes até a conclusão bem-sucedida. Ele tem experiência com diversas plataformas Core, Enrollment, CRM, Care Management e Portal, além de profundo conhecimento de operações e tecnologia de planos de saúde.

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