Tecnologia de Capitação Impulsiona Viabilidade Financeira em Modelos de Cuidados Baseados em Valor

Muitas organizações de prestação de serviços de saúde adotaram alguma forma de protótipo de pagamento fundamentado em valor nos últimos anos, mudando o foco da saúde da quantidade de serviços para a qualidade dos resultados. Em uma tendência promissora para a saúde em universal, mais da metade dos pagamentos de saúde em 2023 faziam segmento de um protótipo de reembolso de cuidados fundamentado em valor. A capitação — que fornece uma taxa fixa por paciente por um período definido — é um dos modelos de pagamento que desempenha um grande papel nessa transformação. Ao dar aos provedores um orçamento fixo, a capitação incentiva o zelo preventivo, o gerenciamento eficiente de condições crônicas e, em última estudo, pode reduzir custos desnecessários de saúde — todas as características do zelo fundamentado em valor.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) declararam sua meta de ter todos os beneficiários tradicionais do Medicare em um relacionamento de assistência com qualidade e responsabilidade de custos até 2030. Uma das iniciativas mais avançadas da ACO que eles lançaram é a ACO REACH (Realizing Equity, Access, and Community Health), que inclui capitação global para beneficiários alinhados. Mais recentemente, o CMS anunciou um programa semelhante para promover a flexibilidade para que as ACOs se movam em direção ao atendimento fundamentado em valor por meio do programa ACO Primary Care Flex. Juntos, junto com outras iniciativas, o Center for Medicare and Medicaid Innovation Center (CMMI) está demonstrando que concordar riscos por meio de acordos de capitação veio para permanecer. Reger pagamentos capitados de forma eficiente requer uma base tecnológica robusta com análises avançadas de fluxo de fundos. A tecnologia de pagamento projetada especificamente para gestão de capitação oferece um caminho para otimizar a distribuição de fundos e prometer a sustentabilidade financeira.

Obstáculos a superar

Apesar dos benefícios para pagadores, provedores e pacientes, a transição para um envolvente capitado apresenta desafios únicos. Os sistemas tradicionais de processamento de reivindicações geralmente não conseguem gerenciar as complexidades da capitação. Algumas limitações comuns incluem:

• Capacidades preditivas limitadas: Prever com precisão as necessidades dos pacientes e a alocação de recursos se torna difícil sem uma estudo integrada de dados, levando a ineficiências e potenciais oportunidades perdidas de fornecer os cuidados necessários ou fechar lacunas de atendimento.
• Atrasos e erros de reembolso: Os principais sistemas de gestão criados para pagamento por serviço são retroativos, fornecendo reembolso somente depois a peroração do serviço. A capitação requer rastreamento proativo para beneficiários atribuídos, com a capacidade de atualizar regularmente o alinhamento de beneficiários conforme ele evolui ao longo de um ano de desempenho. Sem esses recursos, as organizações correm o risco de pagamento insuficiente que limita a receita ou pagamentos excessivos que devem ser pagos posteriormente — ambos frustrantes para os departamentos financeiros.
• Pontos cegos financeiros: A baixa visibilidade do desempenho financeiro dificulta o orçamento e a previsão, aumentando o risco de instabilidade econômica. Quando as organizações entram em modelos baseados em risco, elas precisam de aproximação quase em tempo real aos dados, com ferramentas que revelam desafios e oportunidades financeiras durante um ano de desempenho e prescrevem ações para emendar o desempenho conforme necessário.

A tecnologia de pagamento projetada para gestão de capitação oferece uma solução poderosa para esses desafios. O software patente automatizará os processos manuais associados à reconciliação de reivindicações e processamento de pagamentos, reduzindo significativamente a fardo administrativa para os provedores de saúde. Isso economiza tempo e recursos e minimiza o risco de erros e atrasos no processamento de reivindicações. Ou por outra, essas plataformas são projetadas para se apropriar aos requisitos regulatórios em evolução de organizações porquê o CMS, porquê o protocolo de relatórios Organization Determinations, Appeals and Grievances (ODAG). Isso garante a conformidade com as regulamentações em mudança e ajuda os provedores de saúde a evitar possíveis penalidades. Com o gerenciamento de capitação simplificado, os sistemas de saúde podem se concentrar em fornecer cuidados de qualidade e melhorar os resultados dos pacientes.

Dados unificados e insights acionáveis

Muitas organizações hoje operam com múltiplas soluções pontuais – uma para estudo, outra para gerenciamento de cuidados e ainda outra para processamento de reivindicações. Mas, à medida que modelos de pagamento alternativos porquê capitação se expandem em programas VBC, a premência de uma abordagem mais integrada cresce com isso. Uma rima de tecnologia integrada que utiliza a mesma natividade de dados subjacente para aplicativos de estudo e pagamento quebra silos de dados. Ela consolida informações de dezenas de fontes de dados distintas, porquê registros de pacientes, dados de reivindicações e relatórios de custos, em um data lake mediano. A partir dessa única natividade de verdade, todos os envolvidos no atendimento de um paciente podem acessar as mesmas informações precisas e atualizadas.

A tecnologia de estudo e pagamento integrada também fornece recursos poderosos de previsão. A modelagem preditiva pode identificar pacientes de cume risco e potenciais geradores de custos antes que eles afetem seus resultados clínicos ou financeiros. Os provedores de assistência médica têm os dados certos para intervir proativamente, implementando medidas preventivas que levam a uma melhor qualidade de atendimento, ao mesmo tempo em que melhoram o desempenho financeiro ao reduzir custos desnecessários.

Sustentabilidade financeira em um mundo fundamentado em valores

A capitação é forçoso para promover cuidados econômicos e centrados no paciente. Encontrar uma solução de tecnologia de pagamento que seja projetada especificamente para modelos de pagamento alternativos, porquê a capitação, ajuda os pagadores e provedores a depreender a sustentabilidade financeira em um sistema fundamentado em valor. Ela simplifica processos, melhora o gerenciamento de custos e garante um reembolso preciso. Ao adotar essas soluções inovadoras, as organizações de saúde podem velejar no cenário de reembolso em evolução e prometer o sucesso a longo prazo em um horizonte fundamentado em valor.

Foto: ipopba, Getty Images

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